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Nichtamtliches Inhaltsverzeichnis

Verordnung über die ärztlichen Untersuchungen nach dem Jugendarbeitsschutzgesetz (Jugendarbeitsschutzuntersuchungsverordnung - JArbSchUV)
Anlage 1a Erhebungsbogen für die Nachuntersuchungen nach dem Jugendarbeitsschutzgesetz (JArbSchG)



(Fundstelle: BGBl. 2024 I Nr. 411, S. 44)


– vom Personensorgeberechtigten3 auszufüllen und von ihm und dem Jugendlichen zu unterschreiben;4
dem Arzt vom Jugendlichen bei der Untersuchung vorzulegen –
              
  UBS-ID           
 Name, Vorname, Geburtsdatum des Jugendlichen

 
 Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort

 
 Berufliche Tätigkeit

Arbeitgeber mit Anschrift
 
 Name, Vorname, Postanschrift des Personensorgeberechtigten (falls abweichend von der Postanschrift des Jugendlichen)

 
 Bisherige Untersuchungen (Jahr/Monat)

Name und Anschrift des Arztes
 
    
Zutreffendes bitte ⊠ ankreuzen, wenn es besteht oder „ein Verdacht auf“ existiert.
A
Vorgeschichte des Jugendlichen
A.1
Krankheiten/Behinderungen:
☐ Augenkrankheiten☐ Ohrenkrankheiten☐ Anfallsleiden
☐ Asthma☐ Herz-Kreislauf-Krankheiten☐ Zuckerkrankheit
☐ Knochen-Gelenk-Krankheiten☐ Hautkrankheiten☐ Allergien
☐ andere Krankheiten/Behinderungenwelche: _____________________________________________
☐ Operationen/Unfällewelche: _____________________________________________
 wann: ______________________________________________
 ☐ noch Beschwerden/Folgen
 welche: _____________________________________________
A.2
Häufige Beschwerden (Beispiele):
☐ Husten☐ Atemnot☐ Kopfschmerz
☐ Schwindel☐ Ohnmacht☐ Hautausschläge
☐ Sonstige: _____________________________________________________________________________
A.3
☐ Zurzeit in ärztlicher BehandlungGrund: _________________________________________
A.4
☐ Regelmäßige Medikamenteneinnahmewelche: ________________________________________
A.5
Arbeitsunfähigkeit insgesamt
☐ 1 bis 6 Tage
☐ 7 bis 14 Tage
☐ mehr als 14 Tage 
A.6
Gibt es seit Arbeitsbeginn tätigkeitsbezogene Gesundheitsstörungen? ________________________
Bitte – falls vorhanden – zur Untersuchung mitbringen:
Impfnachweise, Sehhilfen (Brillenpass), Allergiepass, Feststellungsbescheide über Behinderungen, Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen seit Arbeits-/Ausbildungsbeginn.



     
(Datum) (Unterschrift des Personensorgeberechtigten) (Unterschrift des Jugendlichen)
__________
3
Zur besseren Lesbarkeit wird in diesem Erhebungsbogen das generische Maskulinum verwendet. Gemeint sind immer alle Geschlechter.
4
Die Angaben sind freiwillig; sie ermöglichen dem Arzt eine zuverlässigere Beurteilung.