Name, Vorname, Geburtsdatum des Jugendlichen9 (Versichertenstammdaten) | Aufgrund der Untersuchung halte ich die Gesundheit des Jugendlichen durch die Ausübung nachstehend angekreuzter Arbeiten für gefährdet. Nach § 40 Absatz 1 JArbSchG darf der Jugendliche mit diesen Arbeiten nicht beschäftigt werden. | ||
☐ Erstuntersuchung (gem. § 32 Abs. 1 JArbschG) | |
☐ Erste Nachuntersuchung (gem. § 33 Abs. 1 JArbSchG) | ☐ Weitere Nachuntersuchung (gem. § 34 JArbSchG) |
☐ Außerordentliche Nachuntersuchung (gem. § 35 JArbSchG) | ☐ Angeordnete Nachuntersuchung (gem. § 42 JArbSchG) |
☐ | Überwiegendes Stehen. |
☐ | Überwiegendes Gehen. |
☐ | Überwiegendes Sitzen. |
☐ | Häufiges Einnehmen einer Zwangshaltung (z. B. Bücken, Hocken, Knien) _____________________________ |
☐ | Häufiges Heben, Tragen oder Bewegen von Lasten ohne mechanische Hilfsmittel. |
☐ | Arbeiten mit erhöhter Absturzgefahr. |
☐ | Arbeiten mit besonderen klimatischen Belastungen (z. B. Kälte, Hitze, Nässe, Zugluft, starke Temperaturschwankungen) _________________________________ |
☐ | Arbeiten mit physikalischen Belastungen (z. B. Lärm, mechanische Schwingungen/Erschütterungen) _________________________________________ |
☐ | Arbeiten mit chemischer Belastung für die Haut oder der Schleimhäute durch Gase, Stäube, Dämpfe, Rauch ___________________________________________________________________________________ |
☐ | Arbeiten, die die volle Sehkraft ohne Sehhilfe erfordern. |
☐ | Arbeiten, die die Farbtüchtigkeit erfordern. |
☐ | Sonstige Arbeiten: _________________________________________________________________________ |
(Ort, Datum der abschließenden Beurteilung) | (Unterschrift des untersuchenden Arztes) |