| Name, Vorname, Geburtsdatum des Jugendlichen (Versichertenstammdaten) | Aufgrund der Untersuchung halte ich die Gesundheit des Jugendlichen durch die Ausübung nachstehend angekreuzter Arbeiten für gefährdet. Nach § 40 Absatz 1 JArbSchG darf der Jugendliche mit diesen Arbeiten nicht beschäftigt werden. | ||
| ☐ Erstuntersuchung (gem. § 32 Abs. 1 JArbschG) | |
| ☐ Erste Nachuntersuchung (gem. § 33 Abs. 1 JArbSchG) | ☐ Weitere Nachuntersuchung (gem. § 34 JArbSchG) |
| ☐ Außerordentliche Nachuntersuchung (gem. § 35 JArbSchG) | ☐ Angeordnete Nachuntersuchung (gem. § 42 JArbSchG) |
| ☐ | Überwiegendes Stehen. |
| ☐ | Überwiegendes Gehen. |
| ☐ | Überwiegendes Sitzen. |
| ☐ | Häufiges Einnehmen einer Zwangshaltung (z. B. Bücken, Hocken, Knien) _____________________________ |
| ☐ | Häufiges Heben, Tragen oder Bewegen von Lasten ohne mechanische Hilfsmittel. |
| ☐ | Arbeiten mit erhöhter Absturzgefahr. |
| ☐ | Arbeiten mit besonderen klimatischen Belastungen (z. B. Kälte, Hitze, Nässe, Zugluft, starke Temperaturschwankungen) _________________________________ |
| ☐ | Arbeiten mit physikalischen Belastungen (z. B. Lärm, mechanische Schwingungen/Erschütterungen) _________________________________________ |
| ☐ | Arbeiten mit chemischer Belastung für die Haut oder der Schleimhäute durch Gase, Stäube, Dämpfe, Rauch ___________________________________________________________________________________ |
| ☐ | Arbeiten, die die volle Sehkraft ohne Sehhilfe erfordern. |
| ☐ | Arbeiten, die die Farbtüchtigkeit erfordern. |
| ☐ | Sonstige Arbeiten: _________________________________________________________________________ |
| ☐ | Normalbefund | |
| ☐ | Eine außerordentliche Nachuntersuchung nach § 35 Absatz 1 JArbSchG wird angeordnet: | |
| nach Ablauf von Monaten __________________________ | ||
| spätestens bis zum _______________________________ | ||
| ☐ | Es wird empfohlen, dass der Jugendliche sich möglichst bald einem Arzt/Zahnarzt vorstellt, wegen _______________________________________________________________________________________ | |
| Empfehlungen: ________________________________________________________________________________ | ||
| (Ort, Datum der abschließenden Beurteilung) | (Unterschrift des untersuchenden Arztes) |
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