| wird durch die Dt. Bundesbank ausgefüllt Ident-Nr. des Unternehmens | Nr. | Firma, Rechtsform, Sitz (lt. Registereintragung) mit PLZ2; und Land; Register-Nr./Amtsgericht2, Rechtsträgerkennung3, Wirtschaftszweig4; bei natürlichen Personen zusätzlich Angabe des Geburtsdatums; Identnummer (falls bekannt); Servicenummer5 | Kapital des Unternehmens11 | Verhältnis zum InstitutD | ||||||||||||||||
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| Tsd. Euro | Fremdwährung | |||||||||||||||||||
| Währung | Tsd. | |||||||||||||||||||
| Beteiligtes Unternehmen | Beteiligungs- unternehmen | Besonderer VermittlerE | ArtE | Kapitalanteil9, 10 | Stimmrechts- anteil10, 12 in Prozent | beherr- schender EinflussF | |
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| in Prozent | in Tsd. Euro | ||||||
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| Verhältnis | besondere Position | Spalte Art |
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| § 34 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 WpHG | Dritter im Sinne des § 34 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 WpHG (insb. Treuhänder) | „T“ |
| § 34 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 WpHG | Sicherungsnehmer | „S“ |
| § 34 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 WpHG | Nießbrauchsgeber | „N“ |
| § 34 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 WpHG | Erklärungsempfänger | „E“ |
| § 34 Abs. 1 Satz 1 Nr. 6 WpHG | Vertretener im Sinne des § 34 Abs. 1 Satz 1 Nr. 6 WpHG | „V“ |
| § 34 Abs. 1 Satz 1 Nr. 7 WpHG | auf Grund einer Vereinbarung zur Ausübung der Stimmrechte Berechtigter im Sinne des § 34 Abs. 1 Satz 1 Nr. 7 WpHG | „A“ |
| § 34 Abs. 1 Satz 1 Nr. 8 WpHG | Verwahrung im Sinne des § 34 Abs. 1 Satz 1 Nr. 8 WpHG | „W“ |
| § 34 Abs. 2 Satz 1 WpHG | Dritter im Sinne des § 34 Abs. 2 Satz 1 WpHG | „D“ |
| Unterbeteiligungsverhältnis | Hauptbeteiligter | „H“ |
| Zusammenwirken in sonstiger Weise | Vermittelnder | „Z“ |