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Nichtamtliches Inhaltsverzeichnis

Verordnung über das Verfahren zur Zusammenarbeit der Bundesoberbehörden und der registrierten Ethik-Kommissionen bei der Bewertung von Anträgen auf Genehmigung von klinischen Prüfungen mit Humanarzneimitteln (Klinische Prüfung-Bewertungsverfahren-Verordnung - KPBV)
Anlage 1 (zu § 3)
Antragsbezogene Erklärung zu persönlichen und finanziellen Interessen (§ 41a Absatz 3 Nummer 7 des Arzneimittelgesetzes)

(Fundstelle: BGBl. I 2017, 2339)

1.Angaben zu persönlichen Verhältnissen
 Anrede
 (Titel) Vorname Nachname
 Adresse 
 Kontaktdaten (Telefon, E-Mail)
 Aktuelle(s) Beschäftigung(sverhältnis(se)) (ggf. Name des Unternehmens, Tätigkeit)
 Mitglied der Ethik-Kommission  externer Sachverständiger  
2.Angaben zur klinischen Prüfung bei Menschen
 Name des Sponsors 
 Titel der klinischen Prüfung bei Menschen 
 EU-Prüfungsnummer 
3.Angaben zu persönlichen und finanziellen Interessen
 1.Sind Sie an der vorliegenden klinischen Prüfung bei Menschen beteiligt oder werden Sie an dieser beteiligt sein?
  Ja Nein
 2.Haben Sie durch die klinische Prüfung bei Menschen einen finanziellen oder persönlichen Nutzen?
  Ja Nein
 3.Liegt ein Interessenkonflikt in Bezug auf die zu bewertende klinische Prüfung bei Menschen, den Sponsor, die beteiligten pharmazeutischen Unternehmen, die Prüfstelle, die an der klinischen Prüfung bei Menschen beteiligten Prüfer, die Personen, die die klinische Prüfung bei Menschen finanzieren, oder eine andere Person, die an der Durchführung der klinischen Prüfung bei Menschen beteiligt ist, vor?
  Ja Nein
  Sind Sie frei von jeder anderen unzulässigen Beeinflussung?
  Ja Nein
Alle oben angegebenen Daten werden in der Geschäftsstelle der Ethik-Kommission vertraulich behandelt.*
Ich erkläre hiermit nach bestem Wissen und Gewissen, dass die Angaben wahrheitsgemäß sind.
Datum  Unterschrift 
   
 
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