| Zeugnis | ||
| über die staatliche Ergänzungsprüfung | ||
| für | ||
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| Name, Vorname | |
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| Geburtsdatum | Geburtsort |
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| hat am . . . . . . . . . die staatliche Ergänzungsprüfung nach § 32 Absatz 2 Satz 1 des Notfallsanitätergesetzes vor dem staatlichen Prüfungsausschuss bei der | |
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| in . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | bestanden. |
| Ort, Datum | |
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | (Siegel) |
| . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Unterschrift der/des Vorsitzenden des Prüfungsausschusses) | |