| Module | Gewichtung | 0 Keine  | 1 Geringe  | 2 Erhebliche  | 3 Schwere  | 4 Schwerste  | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Mobilität | 10 % | 0 – 1 | 2 – 3 | 4 – 5 | 6 – 9 | 10 – 15 | Summe der Einzelpunkte im Modul 1  | |
| 0 | 2,5 | 5 | 7,5 | 10 | Gewichtete Punkte im Modul 1  | ||||
| 2 | Kognitive und kommunikative Fähigkeiten  | 15 % | 0 – 1 | 2 – 5 | 6 – 10 | 11 – 16 | 17 – 33 | Summe der Einzelpunkte im Modul 2  | |
| 3 | Verhaltensweisen und psychische Problemlagen | 0 | 1 – 2 | 3 – 4 | 5 – 6 | 7 – 65 | Summe der Einzelpunkte im Modul 3  | ||
| Höchster Wert aus Modul 2 oder Modul 3  | 0 | 3,75 | 7,5 | 11,25 | 15 | Gewichtete Punkte für die Module 2 und 3 | |||
| 4 | Selbstversorgung | 40 % | 0 – 2 | 3 – 7 | 8 – 18 | 19 – 36 | 37 – 54 | Summe der Einzelpunkte im Modul 4  | |
| 0 | 10 | 20 | 30 | 40 | Gewichtete Punkte im Modul 4  | ||||
| 5 | Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen  | 20 % | 0 | 1 | 2 – 3 | 4 – 5 | 6 – 15 | Summe der Einzelpunkte im Modul 5  | |
| 0 | 5 | 10 | 15 | 20 | Gewichtete Punkte im Modul 5  | ||||
| 6 | Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte  | 15 % | 0 | 1 – 3 | 4 – 6 | 7 – 11 | 12 – 18 | Summe der Einzelpunkte im Modul 6  | |
| 0 | 3,75 | 7,5 | 11,25 | 15 | Gewichtete Punkte im Modul 6  | ||||
| 7 | Außerhäusliche Aktivitäten  | Die Berechnung einer Modulbewertung ist entbehrlich, da die Darstellung der qualitativen Ausprägungen bei den einzelnen Kriterien ausreichend ist, um Anhaltspunkte für eine Versorgungs- und Pflegeplanung ableiten zu können. | |||||||
| 8 | Haushaltsführung | ||||||||