(Fundstelle: BGBl. 2023 I Nr. 105, S. 33 – 34)
Ärztlicher Nachweis über das Ergebnis
zur medizinischen Tauglichkeit eines Bewerbers/einer Bewerberin in der Sportbootschifffahrt
Name, Vorname des/der Untersuchten
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| Geburtsdatum und -ort | Ausgewiesen durch Vorlage |
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(Personalausweis oder Reisepass oder anderes Identitätsdokument) |
| Hinweis: Die Feststellung der medizinischen Tauglichkeit erfolgt anhand der Kriterien in Anlage 2 der Sportbootführerscheinverordnung (veröffnetlicht unter www.gesetze-im-internet.de des Bundesministeriums für Justiz) |
Die untersuchte Person wurde hinsichtlich ihrer körperlichen Fähigkeiten mit folgendem Ergebnis untersucht:
| Untauglich | ☐ |
| Tauglich | ☐ |
| Tauglichkeit befristet bis* | ☐ |
| Tauglich mit einer oder mehrerer der folgenden Beschränkungen | ☐ |
| 01 | Sehhilfe (Brille und/oder Kontaktlinsen) erforderlich | ☐ |
| 02 | Hörhilfe erforderlich | ☐ |
| 03 | Prothesen der Gliedmaßen erforderlich | ☐ |
| 04 | Begleitperson erforderlich | ☐ |
| 05 | Nur bei Tageslicht | ☐ |
| 07 | Beschränkt auf einzelnes und/oder angepasstes Fahrzeug** | ☐ |
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| 08 | Beschränkter Bereich** | ☐ |
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| 09 | Sonstige, tauglichkeitsbezogene Auflage** | ☐ |
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| Name, Anschrift/Stempel mit Anschrift/Telefon | Ort, Datum und Unterschrift des Arztes/ der Ärztin |
- Nur anzuwenden, wenn dies in Teil 1 der Anlage 2 ausdrücklich vorgesehen oder dies in ähnlich gelagerten Fällen angebracht ist.
- Bitte näher bezeichnende Auflage zu Code 09 in Druckbuchstaben in untenstehende Vorgabe eintragen und nicht über Zeilenlänge hinaus ausfüllen.
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| | | Name, Vorname des/der Untersuchten
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Angaben zu Sehteststelle
Eine Bescheinigung einer anerkannten Sehteststelle mit der Bestätigung eines ausreichenden Sehvermögens hat vorgelegen.
| ☐ Ja | |
| Name der anerkannten Sehteststelle: | |
| Anschrift der Sehteststelle: | |
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| Datum der Untersuchung: | |
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| ☐ Nein, die Untersuchung erfolgte durch die Unterzeichnerin/ den Unterzeichner | |
Angaben zum Hörgeräteakustikbetrieb
Eine Bescheinigung des Hörgeräteakustikbetriebes mit der Bestätigung des ausreichenden Hörvermögens hat vorgelegen.
| ☐ Ja | |
| Name des Hörageräteakustikbetriebes: | |
| Anschrift des Hörageräteakustikbetriebes: | |
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| Datum der Untersuchung: | |
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| ☐ Nein, die Untersuchung erfolgte durch die Unterzeichnerin/ den Unterzeichner | |
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| Name, Anschrift/Stempel mit Anschrift/Telefon | Ort, Datum und Unterschrift des Arztes/der Ärztin |
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