| 1 | 2 | 3 |
| Datum der Abholung der tierischen Nebenprodukte 1) 2) | Beschreibung der tierischen Nebenprodukte 1), 2), 3), 5) | Menge der tierischen Nebenprodukte 1), 2), 4), 5) |
| 4 | 5 | 6 |
| Herkunft der tierischen Nebenprodukte 2) 5) 6) | Name und Anschrift des Beförderungsunternehmens 1) 2) 5) 6) | Name und Anschrift des Empfängers 1) 6) |