| 1. Angaben zum Emittenten | |
| Name: | LEI: |
| Straße, Haus-Nr.: | PLZ: Ort: |
| 2. Grund der Mitteilung (mehrere Angaben möglich) |
| □ Erwerb bzw. Veräußerung von Aktien mit Stimmrechten □ Erwerb bzw. Veräußerung von Instrumenten □ Änderung der Gesamtzahl der Stimmrechte □ Sonstiger Grund: |
| 3. Angaben zum Mitteilungspflichtigen | |
| Natürliche Person (Vorname, Nachname): | Juristische Person: |
| Geburtsdatum: | Registrierter Sitz, Staat: , |
| 4. Namen der Aktionäre mit 3 % oder mehr Stimmrechten, wenn abweichend von 3. |
| 5. Datum der Schwellenberührung: |
| 6. Gesamtstimmrechtsanteile | ||||
| Anteil Stimmrechte (Summe 7.a.) | Anteil Instrumente (Summe 7.b.1. + 7.b.2.) | Summe Anteile (Summe 7.a. + 7.b.) | Gesamtzahl der Stimmrechte nach § 41 WpHG | |
| neu | % | % | % | |
| letzte Mitteilung | % | % | % | |
| 7. Einzelheiten zu den Stimmrechtsbeständen | ||||
| a. Stimmrechte (§§ 33, 34 WpHG) | ||||
| ISIN | absolut | in % | ||
| direkt (§ 33 WpHG) | zugerechnet (§ 34 WpHG) | direkt (§ 33 WpHG) | zugerechnet (§ 34 WpHG) | |
| % | % | |||
| % | % | |||
| Summe | % | |||
| b.1. Instrumente i. S. d. § 38 Abs. 1 Nr. 1 WpHG | ||||
| Art des Instruments | Fälligkeit/ Verfall | Ausübungszeitraum/ Laufzeit | Stimmrechte absolut | Stimmrechte in % |
| % | ||||
| % | ||||
| % | ||||
| Summe | % | |||
| b.2. Instrumente i. S. d. § 38 Abs. 1 Nr. 2 WpHG | |||||
| Art des Instruments | Fälligkeit/ Verfall | Ausübungszeitraum/ Laufzeit | Barausgleich oder physische Abwicklung | Stimmrechte absolut | Stimmrechte in % |
| % | |||||
| % | |||||
| % | |||||
| Summe | % | ||||
| 8. Informationen in Bezug auf den Mitteilungspflichtigen (bitte Zutreffendes ankreuzen) □ Mitteilungspflichtiger (3.) wird weder beherrscht noch beherrscht Mitteilungspflichtiger andere Unternehmen, die Stimmrechte des Emittenten (1.) halten oder denen Stimmrechte des Emittenten zugerechnet werden. □ Vollständige Kette der Tochterunternehmen, beginnend mit der obersten beherrschenden Person oder dem obersten beherrschenden Unternehmen: | |||
| Unternehmen | Stimmrechte in %, wenn 3 % oder höher | Instrumente in %, wenn 5 % oder höher | Summe in %, wenn 5 % oder höher |
| % | % | % | |
| % | % | % | |
| % | % | % | |
| % | % | % | |
| 9. Bei Vollmacht gemäß § 34 Abs. 3 WpHG (nur möglich bei einer Zurechnung nach § 34 Abs. 1 Satz 1 Nr. 6 WpHG) Datum der Hauptversammlung: Gesamtstimmrechtsanteile (6.) nach der Hauptversammlung | ||
| Anteil Stimmrechte | Anteil Instrumente | Summe Anteile |
| % | % | % |
| 10. Sonstige Informationen: |
| ............................................., Datum, Unterschrift | .............................................................. |
| 1. | Angaben zum Mitteilungspflichtigen: |
| Straße: Haus-Nr.: PLZ: Ort: Staat: | |
| bei juristischen Personen: □ Registrierter Sitz □ nur Geschäftsanschrift | |
| Ansprechpartner: Telefon: Telefax: E-Mail: | |
| 2. | Angaben zum Absender (wenn abweichend von 1.): |
| Name: Unternehmen: Straße: Hausnummer: PLZ: Ort: Staat: Telefon: Telefax: E-Mail: |
| 3. Sonstige Informationen: |
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