| Der/Die Studierende der Zahnmedizin ............................ |
| geboren am ................................... in ................................. |
| ist im Fach/in der Fächergruppe ............................ |
| am ................................... in .................................. geprüft worden. |
| Beginn und Ende der Gruppenprüfung: ........................................ |
| Gegenstand der Prüfung: ....................................... |
| Verlauf der Prüfung: ................................. |
| Sonstige Bemerkungen: ................................ |
| Ort, Datum ........................,........................ | |
................................................... (Unterschrift oder qualifizierte elektronische Signatur der prüfenden Person) | ............................................. (Unterschrift oder qualifizierte elektronische Signatur der beisitzenden Person) |
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