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| (Ausstellende Stelle) | |
| Zeugnis über die Zahnärztliche Prüfung  | |
| Der/Die Studierende der Zahnmedizin .................................................................................................... | |
| geboren am ...................................................................... in ...................................................................... | |
| hat den schriftlichen Teil des Dritten Abschnitts der Zahnärztlichen Prüfung am ................................................... | |
| in ...................................................................... mit der Note „......................................................................“ und1 | |
| den mündlich-praktischen Teil des Dritten Abschnitts der Zahnärztlichen Prüfung am .......................................... | |
| in ...................................................................... mit der Note „......................................................................“ | |
| (................................................................................ ) | abgelegt. | 
| (Zahlenwert) | 
| Er/Sie hat bei der Bewertung der Prüfungsleistungen im mündlich-praktischen Teil des Dritten Abschnitts der Zahnärztlichen Prüfung folgende Noten erreicht: | |
| Fach Zahnärztliche Prothetik | Note „........................................“ | 
| Fach Kieferorthopädie | Note „........................................“ | 
| Fach Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten | Note „........................................“ | 
| Fach Zahnärztliche Radiologie | Note „........................................“ | 
| Fach Oralchirurgie | Note „........................................“ | 
| Fach Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie | Note „........................................“ | 
| Fächergruppe Zahnerhaltung | Note „........................................“ | 
| Er/Sie hat den Dritten Abschnitt der Zahnärztlichen Prüfung mit der Note „..................................................“ bestanden. | ||
| Er/Sie hat bis zum Ersten Abschnitt der Zahnärztlichen Prüfung das Wahlfach .................................................. | ||
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| Er/Sie hat damit die Zahnärztliche Prüfung am ............................................................ bestanden. | ||
| Herr/Frau ............................................................ hat das Studium der Zahnmedizin | ||
| an der ............................................................ | ||
| (Universität) | ||
| abgeschlossen. | 
| Ort, Datum ................................................................................, ................................................................................ | |
Siegel  | |
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| (Unterschrift oder qualifizierte elektronische Signatur) | |