| Herr/Frau .............................................................................................................................................................................. |
| geboren am .......................................................................................................................................................................... in .............................................................................. |
| ist in der Eignungsprüfung wie folgt geprüft worden: |
| 1. | Schriftlicher Abschnitt der Eignungsprüfung* |
| Beginn und Ende der Prüfung: .............................................................................................................................................................................. | |
| Die schriftliche Behandlungsplanung ist beigefügt. | |
| Er/Sie hat den schriftlichen Abschnitt der Eignungsprüfung bestanden/nicht bestanden* . | |
| Tragende Gründe für das Bestehen/Nichtbestehen* : .............................................................................................................................................................................. | |
| 2. | Mündlicher Abschnitt der Eignungsprüfung* |
| am .............................................................................................................................................................................. in .................................................................................................................................................................... | |
| Beginn und Ende der Einzel-/Gruppenprüfung* : .............................................................................................................................................................................. | |
| Gegenstand des Prüfungsgesprächs: .............................................................................................................................................................................. | |
| .............................................................................................................................................................................. | |
| .............................................................................................................................................................................. | |
| .............................................................................................................................................................................. | |
| (Inhalt und Prüfungsablauf sind stichwortartig wiederzugeben.) | |
| Er/Sie hat den mündlichen Abschnitt der Eignungsprüfung bestanden/nicht bestanden* . | |
| Tragende Gründe für das Bestehen/Nichtbestehen*: .............................................................................................................................................................................. | |
| 3. | Praktischer Abschnitt der Eignungsprüfung* |
| am .............................................................................................................................................................................. in .................................................................................................................................................................... | |
| Beginn und Ende der Prüfung: .............................................................................................................................................................................. | |
| Praktische Prüfungsleistungen anhand standardisierter Ausbildungssituationen: .............................................................................................................................................................................. | |
| Er/Sie hat den praktischen Abschnitt der Eignungsprüfung bestanden/nicht bestanden* . | |
| Tragende Gründe für das Bestehen/Nichtbestehen* : .............................................................................................................................................................................. |
| Mitglieder der Prüfungskommission nach § 96 Absatz 3 der Approbationsordnung für Zahnärzte und Zahnärztinnen: |
| Als vorsitzende Person ......................................................................................................................................... |
| .............................................................................................................................................................................. |
| Als weitere Mitglieder ........................................................................................................................................... |
| ............................................................................................................................................................................. |
| .............................................................................................................................................................................. |
| .............................................................................................................................................................................. |
| .............................................................................................................................................................................. |
| Sonstige Bemerkungen: ......................................................................................................................................... |
| .............................................................................................................................................................................. |
| .............................................................................................................................................................................. |
| .............................................................................................................................................................................. |
| .............................................................................................................................................................................. |
| Ort, Datum ..................................................................................................................................................... , | .............................................................................................................................................................................. |
| .............................................................................................................................................................................. | |
| .............................................................................................................................................................................. | |
| .............................................................................................................................................................................. | |
| .............................................................................................................................................................................. | .............................................................................................................................................................................. |
| (Unterschriften oder qualifizierte elektronische Signaturen der weiteren Mitglieder der Prüfungskommission) | (Unterschrift oder qualifizierte elektronische Signatur der der Prüfungskommission vorsitzenden Person) |