| Herrn/Frau ................................................................................................................................................................................................................................................................................. |
| (Vorname, Name – gegebenenfalls abweichender Geburtsname) |
| geboren am ......................................................................................................................................................... in ................................................................................................................. |
| wird gemäß § 13 Absatz 1/1a/3a* des Gesetzes über die Ausübung der Zahnheilkunde die Erlaubnis zur Ausübung der Zahnheilkunde |
| in/an ................................................................................................................................................................................................................................................................................. |
| für die Zeit vom ................................................................................................................................................... bis ...................................................................................................... widerruflich/unbefristet* erteilt. |
| Nebenbestimmungen: |
| ................................................................................................................................................................................................................................................................................. |
| Die Erlaubnis umfasst zudem die Tätigkeit im Land ..................................................................................................................................................................................................... |
| /in den Ländern ......................................................................................................................................................................................................................................................... |
| /die bundesweite Tätigkeit* als .......................................................................................................................................................................................................................................................................... |