Herrn/Frau ........................................................................ |
| (Vorname, Name – gegebenenfalls abweichender Geburtsname) |
| geboren am ............................... in ............................ |
wird gemäß § 13 Absatz 1 des Gesetzes über die Ausübung der Zahnheilkunde die Erlaubnis zur vorübergehenden Ausübung der Zahnheilkunde |
in/an ..................................................................... |
| für die Zeit vom ............................ bis .................................... widerruflich erteilt. |
Beschränkungen und Nebenbestimmungen: ..................................................... |
| ................................................ |
Die Erlaubnis umfasst zudem die Tätigkeit im Land ........................... |
| /in den Ländern ................................ /die bundesweite Tätigkeit* |
| als ..................................... |
| Ort, Datum ........................, ........................ | |
Siegel | |
....................................................... (Unterschrift der zuständigen Behörde) |
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