Herrn/Frau ........................................................................ |
(Vorname, Name – gegebenenfalls abweichender Geburtsname) |
geboren am ............................... in ............................ |
wird gemäß § 13 Absatz 1 des Gesetzes über die Ausübung der Zahnheilkunde die Erlaubnis zur vorübergehenden Ausübung der Zahnheilkunde |
in/an ..................................................................... |
für die Zeit vom ............................ bis .................................... widerruflich erteilt. |
Beschränkungen und Nebenbestimmungen: ..................................................... |
................................................ |
Die Erlaubnis umfasst zudem die Tätigkeit im Land ........................... |
/in den Ländern ................................ /die bundesweite Tätigkeit* |
als ..................................... |
Ort, Datum ........................, ........................ | |
Siegel | |
....................................................... (Unterschrift der zuständigen Behörde) |