Herrn/Frau .......................................................................... |
| (Vorname, Name – gegebenenfalls abweichender Geburtsname) |
| geboren am ................................... in .......................................... |
wird gemäß § 13 Absatz 1a des Gesetzes über die Ausübung der Zahnheilkunde die Erlaubnis zur vorübergehenden Ausübung der Zahnheilkunde |
in/an ................................................................ |
| für die Zeit vom ........................ bis ............................ widerruflich erteilt. |
Beschränkungen und Nebenbestimmungen: .............................................. |
| ........................................................ |
Die Erlaubnis umfasst zudem die Tätigkeit im Land ..................................... |
| /in den Ländern ............................................. /die bundesweite Tätigkeit* |
| als ........................................... |
| Ort, Datum ........................, ........................ | |
Siegel | |
....................................................... (Unterschrift der zuständigen Behörde) |
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