| Name, Vorname | |
| Geburtsdatum | |
| Geburtsort |
| hat an nachstehenden Unterrichtsveranstaltungen regelmäßig und erfolgreich teilgenommen und die in Verbindung mit diesen Unterrichtsveranstaltungen in der Studienordnung gegebenenfalls dazu vorgeschriebenen vorbereitenden oder begleitenden Unterrichtsveranstaltungen regelmäßig besucht: |
| Unterrichtsveranstaltung | Semester | von | bis | |
|---|---|---|---|---|
| 1. | Praktikum der Zahnerhaltungskunde am Phantom | |||
| 2. | Praktikum der zahnärztlichen Prothetik am Phantom | |||
| 3. | Praktikum der kieferorthopädischen Propädeutik und Prophylaxe | |||
| 4. | Praktikum der zahnärztlich-chirurgischen Propädeutik und der Notfallmedizin | |||
| Ort, Datum ........................,........................ | |
Siegel | |
........................................................................................................................ (Unterschrift des Studiendekans/der Studiendekanin) | |
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