| Name, Vorname | |
| Geburtsdatum | |
| Geburtsort | 
| hat an nachstehenden Unterrichtsveranstaltungen regelmäßig und erfolgreich teilgenommen und die in Verbindung mit diesen Unterrichtsveranstaltungen in der Studienordnung gegebenenfalls dazu vorgeschriebenen vorbereitenden oder begleitenden Unterrichtsveranstaltungen regelmäßig besucht: | 
| Unterrichtsveranstaltung | Semester | von | bis | |
|---|---|---|---|---|
| 1. | Praktikum der Physik für Studierende der Zahnmedizin | |||
| 2. | Praktikum der Chemie für Studierende der Zahnmedizin | |||
| 3. | Praktikum der Physiologie | |||
| 4. | Praktikum der Biochemie und Molekularbiologie | |||
| 5. | Praktikum der makroskopischen Anatomie | |||
| 6. | Praktikum der mikroskopischen Anatomie | |||
| 7. | Praktikum der Berufsfelderkundung | |||
| 8. | Übung in medizinischer Terminologie | |||
| 9. | Praktikum der Zahnmedizinischen Propädeutik mit Schwerpunkt Präventive Zahnheilkunde | |||
| 10. | Praktikum der Zahnmedizinischen Propädeutik mit Schwerpunkt Dentale Technologie | |||
| Ort, Datum.........................,........................ | |
Siegel  | |
..................................................................................................................... (Unterschrift des Studiendekans/der Studiendekanin)  | |