| Frau/Herr ............................................................................., | ||
| geboren am ............................. | in ..................................... , | |
| ist am ....................................... | in ..................................... | geprüft worden. |
| Gegenstand der Kenntnisprüfung: ................................................................................................................................... | ||
| Verlauf der Kenntnisprüfung: ........................................................................................................................................... | ||
| Sonstige Bemerkungen: .................................................................................................................................................. | ||
| Sie/Er hat die Kenntnisprüfung bestanden/nicht bestanden. | ||
| Tragende Gründe der Entscheidung: .............................................................................................................................. | ||
| Ort, Datum ....................................., ..................................... | ||
............................................................................................. (Unterschrift der/des Vorsitzenden der Kenntnisprüfung) | ||
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