| Frau/Herr ............................................................................., | ||
| geboren am .......................... | in ......................................, | |
| hat in der Zeit vom ............................. bis............................. regelmäßig und mit Erfolg an dem Anpassungslehrgang nach den §§ 66 und 67 teilgenommen. | ||
| Bezeichnung der Einrichtung: ......................................................................................................................................... | ||
| Sonstige Bemerkungen: ................................................................................................................................................. | ||
| Ort, Datum ............................., ............................. | ||
.................................................................................... | ......................................................................................... | |
(Unterschrift/en der Vertreterin/des Vertreters der Einrichtung) | (Stempel) | |
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