| Frau/Herr ................................................................................., | ||
| geboren am ............................... | in ...................................... , | |
| ist am ...................................... | in ...................................... | geprüft worden. |
| Beginn und Ende der Eignungsprüfung: .................................................................................................................. | ||
| Gegenstand der Eignungsprüfung: .......................................................................................................................... | ||
| Verlauf der Eignungsprüfung: ................................................................................................................................... | ||
| Sonstige Bemerkungen: ........................................................................................................................................... | ||
| Sie/Er hat die Eignungsprüfung bestanden/nicht bestanden. | ||
| Tragende Gründe der Entscheidung: ........................................................................................................................ | ||
| Ort, Datum ......................................, ................................... | ||
.............................................................................................. (Unterschrift der/des Vorsitzenden der Eignungsprüfung) | ............................................................................ (Unterschrift der weiteren Prüferin/des weiteren Prüfers) | |
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