Frau/Herr .........................................................................., | ||
(Vorname, Nachname und gegebenenfalls abweichender Geburtsname) | ||
geboren am ........................... | in ................................... , | |
wird nach § 3 Absatz 1 des Psychotherapeutengesetzes die Erlaubnis zur vorübergehenden Ausübung des psycho- therapeutischen Berufs | ||
in/an ..................................................................... | ||
für die Zeit vom .............................................. bis ...................................................................... auf Widerruf erteilt. | ||
Beschränkungen und Nebenbestimmungen: ............................................................................................................ | ||
Ort, Datum ...................................., .................................... | ||
Siegel | ||
........................................................................ (Unterschrift) |