| Frau/Herr .........................................................................., | ||
(Vorname, Nachname und gegebenenfalls abweichender Geburtsname) | ||
| geboren am ........................... | in ................................... , | |
| wird nach § 3 Absatz 1 des Psychotherapeutengesetzes die Erlaubnis zur vorübergehenden Ausübung des psycho- therapeutischen Berufs | ||
| in/an ..................................................................... | ||
| für die Zeit vom .............................................. bis ...................................................................... auf Widerruf erteilt. | ||
| Beschränkungen und Nebenbestimmungen: ............................................................................................................ | ||
| Ort, Datum ...................................., .................................... | ||
Siegel | ||
........................................................................ (Unterschrift) | ||
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