| Name, Vorname |
| Geburtsdatum Geburtsort |
| hat am die staatliche Prüfung nach § 2 Nummer 1 des Pflegeberufegesetzes vor dem staatlichen Prüfungsausschuss bei der |
| in bestanden. |
| Sie/Er hat folgende Prüfungsnoten (Gesamtnoten der einzelnen Prüfungsteile) erhalten: | |
| 1. im schriftlichen Teil der Prüfung | „ “ |
| 2. im mündlichen Teil der Prüfung | „ “ |
| 3. im praktischen Teil der Prüfung | „ “ |
| Gesamtnote der staatlichen Prüfung | „ “ |
| (auf der Grundlage der Prüfungsnoten nach den Nummern 1 bis 3) | |
| Ort, Datum | (Siegel) |
| (Unterschrift der/des Vorsitzenden des Prüfungsausschusses) | |
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