| Name:..... | Betriebskennnummer/Registriernummer des Betriebes nach ViehVerkehrsVO: ..... |
| Anschrift:..... | |
| ..... | |
| Tel.:..... | Kennzeichnung der Tiere laut Lieferschein/Tierpass: ..... |
| Fax:..... |
| Tier (Kennzeichnung) | Tierarzneimittel | Wartezeit | Datum der Verabreichung |
|---|---|---|---|
| ..... | ..... | ..... |
| (Ort) | (Datum) | (Unterschrift des Lebensmittelunternehmers) |